STREFA PACJENTA – FORMULARZE, WNIOSKI I INFORMACJE
W tej sekcji znajdą Państwo formularze dotyczące dokumentacji medycznej i jej odbioru, upoważnienia związane z wizytami małoletnich pacjentów oraz dane potrzebne do wykonania przelewu.
Przed pobraniem dokumentu prosimy wybrać formularz odpowiedni do danej sytuacji oraz uważnie wypełnić wszystkie wymagane pola.
Każdy wniosek lub upoważnienie musi zostać podpisane odręcznie albo
kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
W przypadku podpisu odręcznego dokument należy:
- wydrukować,
- czytelnie wypełnić,
- podpisać,
- przesłać w formie skanu lub wyraźnego zdjęcia na adres:
recepcja@kolodent.pl albo dostarczyć osobiście do placówki gabinetu.
Dokument wypełniony i podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym można
przesłać bezpośrednio na adres: recepcja@kolodent.pl.
1. Wnioski dotyczące dokumentacji medycznej
Ważne: wniosek należy wypełnić danymi pacjenta, którego dokumentacja dotyczy.
W przypadku osoby dorosłej dokument wypełnia i podpisuje pacjent.
W przypadku dziecka w polu „dane pacjenta” należy wpisać dane dziecka, natomiast dokument wypełnia i podpisuje rodzic lub przedstawiciel ustawowy.
UWAGA! Dokumentacja medyczna nie jest wydawana w dniu złożenia wniosku.
Po otrzymaniu prawidłowo wypełnionego i podpisanego formularza dokumentacja zostanie przygotowana w najszybszym możliwym terminie. O możliwości jej odbioru pacjent zostanie poinformowany przez rejestrację.
Wniosek o wydanie odpisu dokumentacji medycznej
Formularz służy do złożenia wniosku o przygotowanie i wydanie kopii dokumentacji medycznej pacjenta.
Wniosek o wydanie zdjęć radiologicznych
Formularz służy do złożenia wniosku o wydanie wykonanego w naszej placówce zdjęcia punktowego, pantomogramu, cefalometrii czy tomografii CBCT.
Wniosek o wydanie modeli diagnostycznych/skanów 3D
Formularz służy do złożenia wniosku o wydanie modeli bądź skanów diagnostycznych pacjenta.
2. Wnioski dotyczące dokumentacji medycznej
Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej
Dokument przeznaczony jest dla pacjenta pełnoletniego albo rodzica lub przedstawiciela ustawowego małoletniego pacjenta, który chce upoważnić inną osobę do odbioru dokumentacji medycznej.
W przypadku dokumentacji dziecka w części dotyczącej pacjenta należy wpisać dane dziecka, natomiast formularz podpisuje rodzic lub przedstawiciel ustawowy.
Osoba odbierająca dokumentację może zostać poproszona o okazanie dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz dostępu do dokumentacji medycznej
Dokument umożliwia pacjentowi upoważnienie wskazanej osoby do uzyskiwania informacji dotyczących jego stanu zdrowia, rozpoznania, proponowanych oraz zastosowanych metod diagnostycznych i leczniczych, wyników leczenia, rokowania
oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Upoważnienie obejmuje również dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta.
W formularzu należy podać dane pacjenta oraz imię, nazwisko i dane identyfikacyjne osoby upoważnionej.
W przypadku osoby dorosłej dokument wypełnia i podpisuje pacjent. W przypadku małoletniego pacjenta dokument wypełnia i podpisuje rodzic lub przedstawiciel ustawowy.
3. Wizyty małoletnich pacjentów
Upoważnienie do wizyt dziecka z inną osobą dorosłą
Dokument przeznaczony jest dla rodzica lub opiekuna prawnego, który chce upoważnić inną pełnoletnią osobę, np. babcię, dziadka, ciocię lub wujka, do towarzyszenia dziecku podczas kolejnych wizyt w naszej placówce.
Na pierwszą wizytę małoletni pacjent musi zgłosić się z rodzicem lub opiekunem prawnym. Dopiero po złożeniu odpowiedniego upoważnienia kolejne wizyty mogą odbywać się w obecności wskazanej osoby dorosłej.
4. Dane do wykonania przelewu
Dane do przelewu
UWAGA! Płatność przelewem jest możliwa wyłącznie po wcześniejszym ustaleniu tej formy płatności z placówką.
W tej części znajdą Państwo numer rachunku bankowego oraz informacje potrzebne do prawidłowego opisania płatności.
W tytule przelewu prosimy wpisać:
imię i nazwisko pacjenta, słowo „Wizyta” oraz datę wizyty, np. Jan Kowalski – Wizyta 25.07.2026.
Informacja ogólna
Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich wymaganych pól oraz podpisanie dokumentu przez właściwą osobę.
Niekompletny, nieczytelny lub niepodpisany formularz może wymagać uzupełnienia, co może wydłużyć czas realizacji wniosku.
Dokumentację medyczną, która została już przygotowana i udostępniona przez placówkę, można pobrać w osobnej sekcji:
Odbierz przygotowaną dokumentację medyczną